Приложение N 6. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование (для физических лиц)

Приложение N 6

к административному регламенту

"Предоставление земельных участков в

собственность бесплатно, в постоянное (бессрочное)

пользование, безвозмездное пользование"

                                               Главе администрации

                               Северо-Эвенского городского округа

                                            ______________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование
(для физических лиц)

_________________________________________________________________

(Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия ______номер ________, выдан "___" _________ 20__ г.

________________________________________________________________,

(кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя ______________________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице* ____________________________________________

                           (Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок.

(указать вид права)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2,

1.2. Кадастровый N _____________________________________________,

1.3. Адрес: ____________________________________________________,

1.4. Цель использования земельного участка: _____________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

2. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

3. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) проектом)

5. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

________________________________________________________________;

(если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения)

6. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

7. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

8. Контактный телефон __________________________________________;

9. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных) номеров

и адресных ориентиров):__________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа**)

Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:________________________________________________________

(Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.