Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства природных ресурсов и экологии Магаданской области

от 10 июня 2016 г. N 69/16

"Приложение N 5

Заявление
о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

___________________________________________________________________________

(указать вид государственной экспертизы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

к лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка

недр)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Названием месторождения (участка недр): ___________________________________

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)