Приложение N 2. Заявление на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о проведении районного фестиваля
"Колымское братство"

                 МБУ "Центр культуры Ягоднинского городского округа"

                                 ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                 паспорт: серия _________N__________

                                 выдан______________________________

                                 ___________________________________

                                 код подразделения__________________

                                 проживающий (ая)___________________

                                 ___________________________________

Заявление

Я __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  муниципальному  бюджетному учреждению "Центр культуры

Ягоднинского  городского  округа"  на  обработку  моих  персональных

данных (персональных  данных  моего  (ей)  сына  (дочери)  в  рамках

организации и проведения районного фестиваля "Колымское братство" 30

июля  2016  года  в  соответствии  с Федеральным законом N 152-ФЗ от

27.07.2006 г. "О персональных данных" в следующем составе:

СТАРШЕ 14 ЛЕТ Ф.И.О. участника (полностью)______________________________________ Число, месяц, год рождения________________________________________ Адрес регистрации_________________________________________________ Паспорт: серия __________N________________________________________ выдан (кем и когда, полностью) ___________________________________ Персональный ИНН _________________________________________________ Номер страхового пенсионного свидетельства________________________ ДО 14 ЛЕТ Ф.И.О. участника (полностью)______________________________________ Число, месяц, год рождения________________________________________ Адрес регистрации_________________________________________________ Свидетельство о рождении: N____ выдан (кем и когда, полностью)____ __________________________________________________________________ Номер страхового пенсионного свидетельства________________________

В случае участия коллектива, заполняется на руководителя

"__" __________ 20__ г.

___________________/______________________________/

 подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя