Приложение N 6. Заявление об аттестации в качестве эксперта

Приложение N 6

к приказу администрации

Особой экономической зоны Магаданской области

от 4 июля 2016 г. N 42

Форма
заявления об аттестации в качестве эксперта

Руководителю администрации Особой экономической зоны Магаданской области

____________________________

от ___________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________

_______________________________

Заявление
об аттестации в качестве эксперта

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого администрацией Особой экономической зоны Магаданской области к проведению мероприятий по контролю, при осуществлении

__________________________________________________________________

       (указывается вид государственного контроля)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

для проведения экспертизы ________________________________________

(указывается вид экспертизы в соответствии с утвержденным Перечнем

                     видов экспертиз)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Информацию о допуске меня к проведению квалификационного экзамена или об отказе в аттестации прошу направить посредством ________________

_________________________________________________________________

(указывается способ направления уведомления (почтой, на электронный

                  адрес и др.))

С условиями аттестации ознакомлен(а) ___________________________

                                            (подпись)

О себе сообщаю следующие сведения:

Данные документа, удостоверяющего личность ____________________

__________________________________________________________________

(наименование документа удостоверяющего личность заявителя, его

        реквизиты (серия и номер), кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________

                                                (ИНН)

Контактная информация:

Адрес места жительства________________________________________

________________________________________________________________.

Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) __________

________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю копии документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации эксперта в части требований к образованию и стажу работы с учетом заявленного вида экспертизы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах ___________________________________.

                              (подпись)

Дата заполнения "____" ____________ 20__ г.

/____________________/ __________________________________________

     (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии))