Приложение N 1. Заявление об аттестации

Приложение N 1

к приказу Департамента по охране и надзору за

использованием объектов животного мира и среды их обитания

Магаданской области

от 1 июля 2016 г. N 58-О

(Форма)

В Департамент по охране и надзора за использованием

объектов животного мира и среды их обитания

Магаданской области

Заявление
об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) ________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: _______________________________________

__________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии)): ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): ______

__________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________

__________________________________________________________________

6. Вид (виды) государственного надзора: __________________________

__________________________________________________________________

7. Область (области) экспертизы, заявляемая в соответствии с

утвержденным перечнем видов экспертиз, для проведения которых

Департаменту по охране и надзору за использованием объектов

животного мира и среды их обитания Магаданской области требуется

привлечение экспертов:____________________________________________

__________________________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых

для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации,

согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. копии документов об образовании (в том числе, документов о

дополнительном образовании);

2. копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том

числе, трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении

работ).

Дата составления ___________ _______________ _____________________

                           (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)