Приложение. Заявление

Приложение

к Положению

о размере и порядке выплаты единовременного пособия

в случае гибели народного дружинника, наступившей

в период исполнения им обязанностей народного дружинника,

или смерти народного дружинника, наступившей

в связи с исполнением им обязанностей народного дружинника,

членам его семьи

(Форма)

                                                      Министру труда

                                               и социальной политики

                                                 Магаданской области

                                    от ____________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

Заявление

Прошу выплатить мне,________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) народного дружинника_____________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес

                места жительства (регистрации)).

Состав семьи:

1. Жена (муж) - ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность)

2. Отец- ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

3. Мать- ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

Прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Я и члены моей семьи не возражают против проведения проверки

представленных мной сведений, а также обработки персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подписи заявителя и членов семьи:

_________________     __________________________________

     (подпись)                (фамилия, инициалы)

_________________     __________________________________

     (подпись)                (фамилия, инициалы)

_________________     __________________________________

     (подпись)                (фамилия, инициалы)

_________________     __________________________________

     (подпись)                (фамилия, инициалы)

"___"_________________________

(дата составления заявления)