Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Подготовка и выдача разрешений на строительство,

реконструкцию объектов капитального строительства"

                       кому: Главе Сусуманского городского округа

                       от кого:__________________________________

                                   (наименование застройщика

                       __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество для граждан,

                       __________________________________________

                           полное наименование организации -

                       __________________________________________

                для юридических лиц),его почтовый индекс и адрес)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

N_____________________________ выданное "___" ____________20___г.

(номер разрешения на строительство)        (число)(месяц)(год)

со сроком действия до "___" _____________ 20___г.

                         (число)(месяц)(год)

следующего содержания:___________________________________________

в связи с: для строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства_______________________________

                                (указывается наименование объекта

_________________________________________________________________

            в соответствии с разрешением на строительство)

этап строительства_______________________________________________

             (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке с кадастровым N_____________________________

по адресу:_______________________________________________________

            (наименование улицы, проспекта, переулка и т.д.,

_________________________________________________________________

                  кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве___________________________________________

                        (вид права, на основании которого

_________________________________________________________________

             земельный участок принадлежит застройщику)

на основании_____________________________________________________

                  (данные о документе, удостоверяющем право)

Строительство, реконструкция объекта капитального строительства

начаты "___"______________ 201__ г.

Проектная документация с изменениями (или новая проектная

документация), утвержденная заказчиком, застройщиком

от "___"__________ 201 ___ г. N _____, на _______________________

                                        (указывается наименование

_________________________________________________________________

       объекта в соответствии с разрешением на строительство)

прилагается на _____ листах.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок___________

_________________________________________________________________

2. Разрешение на строительство, в которое требуется внести

изменения от "__" _______________201 __г. N________.

3._______________________________________________________________

_________________________________________________________________

4._______________________________________________________________

_________________________________________________________________

Интересы застройщика уполномочен представлять: __________________

_________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N ________________________ от ____________________

                        (реквизиты доверенности)

______________________________ __________ _______________________

(должность законного или иного  (подпись)  (расшифровка подписи)

уполномоченного представителя

застройщика)

  "___" _______________ 20___г.                  М.П.