Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешительного удостоверения на право торговли (оказания услуг общественного питания) с временной торговой точки (для граждан, занимающихся садоводством, огородничеством или ведущих дачное хозяйство)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешительных удостоверений

на право торговли (оказания услуг

общественного питания) с временных

торговых точек на территории

Сусуманского городского округа"

Исх. N _____________                       В комитет по экономике

от ______________ года                 администрации Сусуманского

                                                городского округа

Заявление
о выдаче разрешительного удостоверения на право торговли (оказания услуг общественного питания) с временной торговой точки (для граждан, занимающихся садоводством, огородничеством или ведущих дачное хозяйство)

Фамилия, имя, отчество гражданина, занимающегося садоводством огородничеством или ведущего дачное хозяйство
Член садоводческого, огороднического или дачного некоммерческого объединения (указать организационно-правовую форму и полное наименование некоммерческого объединения)
Находящегося по адресу:
В индивидуальном порядке на предназначенном для указанных целей земельном участке, расположенном по адресу:
Фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя
Действующего на основании доверенности	От "____"______________20____г. N_________
просит выдать разрешение на право торговли (оказания услуг общественного питания) с временной торговой точки (далее - ВТТ) на территории Сусуманского городского округа
Поля, заполняемые в случае подачи заявления о выдаче постоянного разрешения - на продолжительный срок:
Тип ВТТ: автолавка, автоприцеп, тонар, палатка, лоток, летнее кафе, передвижной торговый автомат и другие
Адрес места расположения:
Ассортимент реализуемой продукции:
Режим работы:
Период	С по
Поля, заполняемые в случае подачи заявления о выдаче разового разрешения для участия в ярмарках выходного дня, массовых и праздничных мероприятиях, проводимых в соответствии с постановлениями администрации Сусуманского городского округа - при первичном обращении:
Тип ВТТ: автолавка, автоприцеп, тонар, палатка, лоток, летнее кафе, передвижной торговый автомат и другие
Ассортимент реализуемой продукции:
Сведения, необходимые для предоставления разрешения:
Адрес места жительства или преимущественного пребывания гражданина, ведущего указанную деятельность:
Гражданство:
Дата рождения:
Документ, удостоверяющий личность гражданина:	Вид -
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
ИНН (при наличии):
Документ о постановке физического лица на учет в налоговом органе (дата, серия, номер) - при наличии:
Контактная информация:
Телефоны:
Телефон/факс:
E-mail:

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

1.	Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов) доверенности, подтверждающей полномочия представителя физического лица (в случае обращения законного представителя заявителя - гражданина, занимающегося садоводством, огородничеством или ведущего дачное хозяйство)	- на л.
2.	Схема размещения ВТТ, согласованная в установленном порядке	- на л.
3.	Справка о членстве в садоводческом (огородническом или дачном некоммерческом объединении) N ________от __________________ года, подтверждающая ведение заявителем дачного хозяйства или занятие садоводством, огородничеством (в случае ведения указанной деятельности в составе такого некоммерческого объединения)	- на л.
4.	Копия правоустанавливающего документа на земельный участок, права на который не зарегистрированы в ЕГРП (выбрать вариант, проставив и по соответствующей ему строке количество листов, а по остальным прочерки или 0):	-