Приложение N 5. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность за плату без проведения торгов

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предварительное согласование предоставления земельного участка на территории муниципального образования "Ягоднинский городской округ"

Руководителю Комитета по управлению муниципальным

имуществом администрации Ягоднинского городского округа

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность за плату без проведения торгов

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

паспорт: серия ______ номер __________, выдан "____" ____________ 20___ г.

________________________________________________________________,

(кем выдан документ, удостоверяющий личность)

ОГРН ИНН ____________________________________________________ <*>

место жительства(нахождения) заявителя __________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице <*> _________________________________________

(Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу принять решение о предварительном согласовании земельного участка в

целях предоставления в собственность за плату без проведения торгов.

1. Кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера земельных

участков) _______________________________________________________

________________________________________________________________;

(заполняется при необходимости

(абз. 4, 6, пп. 1 п. 2.6.1. Административного регламента))

2. Сведения о земельном участке: <**>

2.1. площадь: ____________________________________________ кв. м;

2.2. адрес: ____________________________________________________;

3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории:

________________________________________________________________;

(если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом)

4. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3 Земельного кодекса РФ)

________________________________________________________________;

5. Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

8. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

9. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

10. Контактный телефон _________________________________________;

11. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на земельном

участке, с указанием их кадастровых (инвентарных) номеров и адресных

ориентиров):_____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа <***>)

Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:______________________________________________________

                   (Ф И О заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20____ г.

--------------------------------

<*> заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического

лица;

<**> заполняется заявителем при желании

<***> возможно при подаче заявления в электронной форме