Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление юридическим и физическим лицам

земельных участков в аренду, собственность

за плату на территории

МО "Ягоднинский городской округ"

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

паспорт: серия _____ номер _________, выдан "___" ________ 20__ г.

________________________________________________________________,

           (кем выдан документ, удостоверяющий личность)

ОГРН ИНН ________________________________________________________

место жительства (нахождения) заявителя _________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице <*> _________________________________________

                                (Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу предоставить в аренду земельный участок без проведения

торгов сроком на ________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь: ____________________________________________ кв. м,

1.2. Кадастровый N _____________________________________________,

1.3. Адрес: ____________________________________________________,

1.4. Цель использования земельного участка: _____________________

________________________________________________________________;

2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ)

3. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) проектом)

5. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

________________________________________________________________;

(если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

                 уточнялись на основании данного решения)

6. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

7. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

8. Контактный телефон __________________________________________;

9. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных)

номеров и адресных ориентиров):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа <**>)

Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

<**> возможно при подаче заявления в электронной форме (за исключением договора купли продажи или аренды земельного участка)

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:________________________      ___________________

               (Ф И О заявителя)              (подпись)

"____" _______________ 20____ г.