Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Магаданской области
от 27 октября 2016 г. N 844-пп

"Приложение N 1
к Положению о почетном звании "Заслуженный работник
сельского хозяйства Магаданской области"
(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Заслуженный работник сельского хозяйства Магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________.

2. Должность, место работы: ________________________________________.

3. Дата рождения: __________________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения: __________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

_____________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

5. Образование:______________________________________________________

              (специальность по образованию, наименование учебного

_____________________________________________________________________

                      заведения, год окончания)

6. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),

даты награждений: __________________________________________________.

7. Домашний адрес: _________________________________________________.

8. Общий стаж работы: ______________________________________________.

Стаж работы в отрасли: _____________________________________________.

Стаж работы в данном коллективе: ___________________________________.

9. Трудовая деятельность_____________________________________________

                       (включая учебу в высших и средних специальных

_____________________________________________________________________

               учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации
поступления	увольнения

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________ рекомендована собранием

трудового коллектива_________________________________________________

                             (наименование организации)

_____________________________________________________________________

                    (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания трудового

                                      коллектива организации

_________________________            ________________________________

        (подпись)                                 (подпись)

_________________________            ________________________________

(фамилия, имя, отчество)                   (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"__"______________20__г.