Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие документов, а также

выдача решений о переводе или

об отказе в переводе жилого помещения

в нежилое помещение или нежилого

помещения в жилое"

                         В ______________________________________

                                (наименование органа местного

                        _________________________________________

                       самоуправления муниципального образования)

                        _________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть)

от ______________________________________________________________

     (указывается собственник жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________

         либо собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________

 находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________

  если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________

           установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению;

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________

                                       (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица,

_________________________________________________________________

    дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _____________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить

________________________________________________________________

    перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

________________________________________________________________

               помещения в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________

                          (права собственности - нужное указать)

_________________________________________________________________

в целях последующего использования_______________________________

                                      (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" _____________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.

в __________________________________________________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства,

и(или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

согласованным проектом.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до_______

часов в _______________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ представителей Администрации,

жилищно- эксплуатационной

организации и других уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не

зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право

пользования жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних

детей не ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _________________ ___________________

      (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка

                                              подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка

                                               подписи заявителя)

________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г. N_____

Выдана расписка в получении документов: "__"_________ 20__ г. N__

Расписку получил: "__" ____________ 20__ г. /___________________/

                                             (подпись заявителя)

__________________ ___________________________ /________________/

   (должность      (Ф.И.О. должностного лица)    (роспись,

                                            принявшего заявление)