Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

Хасынского городского округа

от 7 ноября 2016 г. N 619

                                  Главе Хасынского городского округа

                                  ФИО

                                  От _______________________________

                                  __________________________________

                                  Проживающего по адресу: __________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Тел: _____________________________

                               Заявка

                  на получение социальной выплаты

От _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., год рождения гражданина)

паспорт, серия ________ N ___________, выданный ____________________

____________________________________________________________________

___________________________________ "_____" ______________ 20____ г.

Прошу    признать    меня    участником   Подпрограммы   "Содействие

муниципальным   образованиям   в  оптимизации системы  расселения  в

Магаданской области в 2016 - 2020 годах"  государственной  программы

"Обеспечение   качественными   жилищно-коммунальными    услугами   и

комфортными условиями проживания населения  Магаданской  области  на

2014 - 2020 годы" (далее - Подпрограмма) и  предоставить  социальную

выплату на приобретение жилья на территории:

____________________________________________________________________

              (населенный пункт, район, область/край)

Члены семьи:

Супруга (супруг)____________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

                       (ФИО, дата рождения)

Паспорт _________ N ______________, выданный _______________________

____________________________________________________________________

_______________________________________ "__" ____________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дети:

1)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

                       (ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ___________ N __________________,

выданный ___________________________________________________________

"__" _________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

                       (ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ____________ N _________________,

выданный ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

                       (ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ____________ N _________________,

выданный ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

                       (ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ____________ N _________________,

выданный ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

Кроме того со мной проживают  иные  лица,  признанные  членами  моей

семьи   решением   суда   от "____" _____________________ 20_____ г.

(гражданское дело N ____________)

1)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ г.

               (степень родства, ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ____________ N _________________,

выданный ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (степень родства, ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ____________ N _________________,

выданный _____________

____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ года.

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

С условиями участия в Подпрограмме, включая  безвозмездную  передачу

жилого  помещения  в  муниципальную  собственность  ознакомлен (а) и

обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи обязуются сняться  с  регистрационного учета по

месту жительства в 10-дневный срок с даты получения  свидетельства о

государственной регистрации  права  собственности  на  приобретаемое

помещение.

К заявлению  мною  прилагаются  следующие  документы  (наименование,

номер, кем и когда выдан):

1)__________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________

5)__________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

"____" _______________ 20___ г. ________________________

                                       (подпись)

Заявитель:

____________________________________________________________________

                         (ФИО, подпись)

"____" _______________ 20___ г.