Приложение. Акт обследования помещения

Приложение

к Положению О межведомственной комиссии по

оценке и обследованию помещений для признания жилых

помещений пригодными (непригодными) для проживания

граждан, а также многоквартирных домов

аварийными и подлежащими сносу или реконструкции

на территории Среднеканского городского

округа утвержденному Постановлением Администрации

Среднеканского городского округа

от 10 февраля 2016 г. N 45

                     Акт обследования помещения

N __________________                           _____________________

                                                       (дата)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

  власти, органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного

      самоуправления, дата номер решения о созыве комиссии)

В составе председателя _____________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при             участии             приглашенных           экспертов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного  им  лица

____________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела      обследование        помещения        по     заявлению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                                   лица)

и     составила     настоящий     акт     обследования     помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                              в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию  территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о  несоответствии  установленным  требованиям  с  указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                   фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо   принять   для  обеспечения  безопасности  или  создания

нормальных условий для проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных исследований;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии

Председатель комиссии

_____________________________         ______________________________

        (подпись)                                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________________         ______________________________

        (подпись)                                   (ф.и.о.)

_____________________________         ______________________________

        (подпись)                                   (ф.и.о.)

_____________________________         ______________________________

        (подпись)                                   (ф.и.о.)

_____________________________         ______________________________

        (подпись)                                   (ф.и.о.)