Приложение N 4. Сведения о кандидате к присвоению звания "Почетный гражданин Северо-Эвенского городского округа"

Приложение N 4
к Положению,
утвержденного Решением
Собрания представителей
Северо-Эвенского городского округа
от 12.10.2016 г. N 145

Сведения
о кандидате к присвоению звания "Почетный гражданин Северо-Эвенского городского округа"

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Должность, место работы

(замещаемая должность, наименование структурного подразделения организации)

3.

Дата и место рождения

(число, месяц, год рождения, место рождения: село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4.	Гражданство
5.	Образование

(когда и какие учебные заведения окончены, специальность, квалификация, серия, номер диплома)

6.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура

(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

7.

Ученая степень, ученое звание

(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

8.

Паспортные данные

(серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

9.

Адрес, телефон

(адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания, контактный телефон (либо иной вид связи)

10.	Общий трудовой стаж
11.	Стаж работы в Северо-Эвенском районе
12.	Государственные (ведомственные) награды, знаки отличия, звания

(с указанием даты и номера акта о награждении)

13.	Поощрения (награждения) от имени органов местного самоуправления

(с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

14.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание (если имеется)
15.	Характеристика с отражением всей трудовой деятельности и подробным изложением заслуг кандидата, его вклада в повышение социально-экономического развития Северо-Эвенского городского округа
	(для руководителя организации сведения о работе организации, в т.ч. об уплате налогов в бюджет городского округа)

16.	Предполагаемая формулировка основания к награждению