Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения и демографической политики

Магаданской области государственной услуги по организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи населению Магаданской области

с применением специализированной системы

                             Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

               заявителя или представителя заявителя,

____________________________________________________________________

           реквизиты документа, удостоверяющего личность)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",  даю  согласие  министерству

здравоохранения и демографической политики  Магаданской  области  на

обработку и использование личной информации  (сбор,  систематизация,

хранение,    накопление,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,  передача  в  медицинские  организации  для  оказания

медицинских   услуг,   обезличивание,   блокирование,    уничтожение

персональных данных), принадлежащей ________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

____________________________________________________________________

                при представлении его интересов,

____________________________________________________________________

          реквизиты документы, удостоверяющего личность)

и содержащейся в настоящем  заявлении,  а  также  сведения  о  факте

обращения за оказанием  медицинской  помощи,  состоянии  здоровья  и

диагнозе, иные сведения, полученные при  медицинском обследовании  и

лечении, составляющие врачебную тайну, с целью организации  оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол _____________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование,

____________________________________________________________________

                      номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации заявителя (фактического проживания) ___________

____________________________________________________________________

5. Контактный телефон_______________________________________________

6. Наименование страховой медицинской  организации,  серия  и  номер

полиса страхового  медицинского  обязательного  страхования  граждан

пациента (при наличии) _____________________________________________

____________________________________________________________________

7. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета    (СНИЛС)

(при наличии) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Имя, фамилия отчество (при наличии), дата рождения законного

представителя ______________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                       кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                      кем и когда выдан)

Примечание:  пункты  с  8  по  10  заполняются  в  том случае,  если

заявление заполняет законным  представителем  гражданина  Российской

Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении, через  медицинскую  организацию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  для более оперативного оказания медицинской помощи/обследования

                        согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента                    /                       /

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________________________

принял _____________________________________________________________

______________________ _____________

     (дата приема)       (подпись)

------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _____________________________________

принял______________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (дата приема)                  (подпись специалиста)