Приложение N 2. Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения и демографической политики

Магаданской области государственной услуги по организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи населению Магаданской области

с применением специализированной системы

Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики
Магаданской области

Наименование и адрес медицинской организации

Министерство здравоохранения и демографической политики  Магаданской

области направляет на (консультацию, обследование, лечение) пациента

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

                       число, месяц, год рождения,

____________________________________________________________________

            место регистрации (или фактического проживания))

ДИАГНОЗ:____________________________________________________________

ОСНОВАНИЕ:__________________________________________________________

Оплата (консультации, обследования, лечения) осуществляется за  счет

средств ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оплата стоимости проезда до ______________________________ и обратно

осуществляется за счет _____________________________________________

_____________________________________________ в размере _________ %.