Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по приему
документов в целях подбора и учета граждан желающих
установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними

В __________________________________________________________________

             (наименование органа опеки и попечительства)

от _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

 попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

    в семью на воспитание в иных установленных законодательством

                     Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________, документ, удостоверяющий личность: ________

____________________________________________________________________

         (наименование, серия, номер, дата и место выдачи)

____________________________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

                         (согласно сведениям о регистрации)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                           (адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________

/--\

|  |прошу  выдать   мне   заключение  о  возможности  быть  опекуном

\--/попечителем)

/--\

|  |прошу    передать     мне     под     опеку     (попечительство)

\--/несовершеннолетнего (их) _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

                 ребенка (детей), дата(ы) рождения)

____________________________________________________________________

/--\

|  |прошу передать мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

\--/основе несовершеннолетнего (их) ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

           (при наличии) ребенка (детей), дата(ы) рождения)

____________________________________________________________________

/--\

|  |прошу   выдать   мне  заключение  о  возможности  быть  приемным

\--/родителем Материальные возможности, жилищные условия,  состояние

здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под

опеку (попечительство) либо принять  в  семью на воспитание  в  иных

установленных   семейным   законодательством   Российской  Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                               (указывается наличие

____________________________________________________________________

    у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

____________________________________________________________________

    в том числе информация о наличии документов об образовании,

____________________________________________________________________

   профессиональной деятельности, прохождении программ подготовки

____________________________________________________________________

      кандидатов в опекуны (попечители), иная информация об

____________________________________________________________________

          обстоятельствах, имеющих существенное значение

____________________________________________________________________

                      для рассмотрения заявления)

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в   настоящем   заявлении   и  в  представленных  мною

документах.

____________________________________________________________________

                            (подпись, дата)