Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по приему
документов в целях подбора и учета граждан желающих
установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними

(Угловой штамп органа

опеки и попечительства)

_______________________

(дата составления акта)

                                 Акт

     Обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

        стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего,

      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

             в семью на воспитание в иных установленных

       семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата проведения обследования "___" _______________ _______ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего

обследование: ______________________________________________________

Проведено обследование условий жизни _______________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ удостоверяющий личность ___________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование, серия, номер, дата и место выдачи)

место жительства ___________________________________________________

                        (согласно сведениям о регистрации)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                          (адрес фактического проживания

____________________________________________________________________

                    и проведения обследования)

образование ________________________________________________________

профессиональная деятельность_______________________________________

                               (место работы с указанием адреса,

____________________________________________________________________

             занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

составляет ___________ кв. м., состоит из ___________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м., _________ кв. м., _________ кв. м.,

________ кв. м. на ________ этаже в _______ - этажном доме. Качество

дома ______________________________________________________________,

                 (кирпичный, панельный, деревянный ...)

состояние: дома ___________________________________________________;

                  (хорошее, удовлетворительное, ветхий, аварийный)

комнат ____________________________________________________________.

           (сухие, светлые, проходные, количество окон ...)

Благоустройство дома и жилой площади _______________________________

                                       (водопровод, канализация,

____________________________________________________________________

      тип отопления, наличие газа, ванны, лифта, телефона ...)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ____________________

                                                    (хорошее,

____________________________________________________________________

 удовлетворительное, неудовлетворительное (с указанием признаков))

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места  для сна,  игр,

занятий ____________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина: _____________

                                                         (характер

____________________________________________________________________

 взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

____________________________________________________________________

                    детей между собой и т.д.)

____________________________________________________________________

Личные качества гражданина: ________________________________________

                                    (особенности характера,

____________________________________________________________________

     общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью: ________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   несовершеннолетнего  гражданина  либо  принять  детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью  на  воспитание  в  иных

установленных  семейным   законодательством   Российской   Федерации

формах: ____________________________________________________________

                  (удовлетворительные/неудовлетворительные

____________________________________________________________________

              с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование: ___________________________

__________________________ ______________ __________________________

(руководитель органа опеки (подпись) М.П.          (Ф.И.О.)

    и попечительства)