Приложение N 2. Заявление на разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2

к административному регламенту "Выдача разрешений на установку рекламных

конструкций на территории Ягоднинского городского округа, аннулирование таких разрешений"

                                Главе Ягоднинского городского округа

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

                                ____________________________________

                                         ИНН - для физлиц,

                                ____________________________________

                                        полное наименование

                                ____________________________________

                                      организации - для юрлиц,

                                ____________________________________

                                       почтовый индекс, адрес,

                                ____________________________________

                                              телефон)

              (разборчиво, печатными буквами наименование

                  физического или юридического лица, ИП)

                               Заявление

Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции.

1. Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щитовая установка			Настенное панно
Объемно-пространственная конструкция			Кронштейн
Флаговые композиции и навесы			Реклама на остановочном павильоне
Наземное панно			Транспарант - перетяжка
Крышная установка			Реклама на ограждениях

2. Адрес установки рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Технические характеристики:

Высота объекта наружного рекламно-информационного оформления (ОНРИ) в метрах			Без подсвета
Длина ОНРИ в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

4. Способ крепления рекламной конструкции к объекту ________________

____________________________________________________________________

5. Эскизный проект рекламной конструкции. (Приложение к заявлению)

Выполняется на бумажном носителе в цвете (эскизное решение рекламной

конструкции, визуализация с наложением на  существующий вид  объекта

городской среды локально и панорамно с захватом 1-2 зданий).

С  Правилами  благоустройства  и  содержания  территории   поселений

муниципального    образования    "Ягоднинский    городской    округ"

утвержденными   решением   Собрания   представителей    Ягоднинского

городского округа от 28.11.2016 г. N 157 ознакомлен

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

Я даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут

передаваться отделом архитектуры и градостроительства  администрации

Ягоднинского  городского  округа  третьим  лицам  на  условиях  и  в

порядке,  определенных   действующим   законодательством  Российской

Федерации

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

                          Приложения:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов

Заявитель ______________/___________________________

             (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата "______"________________ 20____ г.

Принято: "______"_____________ 20____ г.

Должностное   лицо   отдела   архитектуры    и    градостроительства

администрации Ягоднинского городского округа

_________________/___________________________/

   (подпись)              (Ф.И.О.)