Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Магаданской области
от 30 декабря 2016 г. N 1044-пп

"часть А

Разовый проездной талон

   для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении на сумму

_____________ рублей

   Выдан ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество получателя)

   Категория _______________________________________________________

            (указывается категория в соответствии со статьей 1

             Закона Магаданской области N 1439-03 от 29.11.2011 г.)

   Действителен при предъявлении  паспорта  или  иного

   удостоверяющего личность документа ______________________________

   _________________________________________________________________

    (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

   и удостоверения _______________ серии _____ N ________ от _______

        (по категории гражданина)

   Маршрут следования ______________________________________________

                      (указывается маршрут в направлении "туда")

   Стоимость проезда ________________________ Дата выдачи __________

               (указывается в направлении "туда")

   Срок действия до _________________________________________

                 (указывается месяц окончания действия талона)

   Талон оформлен __________________________________________________

                    (наименование социальной организации)

   ____________________ ____________________________________________

   (Наименование должности, ФИО и подпись лица, выдавшего разовый

                                                 проездной талон)

м.п

Заполняется перевозчиком

Наименование перевозчика ___________________________________________

Дата проезда ______________ Подпись уполномоченного лица ___________

М.П.

часть Б

Разовый проездной талон

  для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении бесплатно

  Выдан ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

  Категория ________________________________________________________

  (указывается категория в соответствии с пунктом 2  статьи I Закона

  Магаданской области N 1439-03 от 29.11.2011 г.)

  Действителен при предъявлении паспорта или иного удостоверяющего

личность документа _________________________________________________

       (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

  и удостоверения ______________ серии ____ N ___________ от _______

          (по категории гражданина)

  Маршрут следования _______________________________________________

                      (указывается маршрут в направлении "обратно")

  Стоимость проезда ______________________ Дата выдачи ____________

             (указывается в направлении "обратно")

  Срок действия до _________________________________________

                 (указывается месяц окончания действия талона)

  Талон оформлен ___________________________________________________

                       (наименование социальной организации)

  ________________________  ________________________________________

  (наименование должности) (ФИО и подпись лица, выдавшего разовый

                                                 проездной талон)

М.П.

____________________________________________________________________

  Заполняется перевозчиком

  Наименование перевозчика _________________________________________

Дата проезда ___________ Подпись уполномоченного лица ______________

М. П.

".