Приложение N 5. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение N 5
к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Реализация основных
общеобразовательных программ
дошкольного образования"

                              ______________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя ответственного органа

                      Администрации Омсукчанского городского округа)

                              от____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я,_________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу______________________________________________,

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени_______________________________________________

           (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги________________

_______________________________________________________,

допущенное__________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта качества)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

                            нарушения)

2.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время  фиксации

                            нарушения)

3.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание   нарушения,   в  т.ч.  участники,  место,  дата  и  время

                       фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных  нарушений:

обращение   к   сотруднику    организации,    оказывающей    услугу,

________ (да/нет);

обращение   к   руководителю   организации,    оказывающей   услугу,

_________(да/нет).

Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей  услугу,  о  принятых

мерах по факту получения жалобы_______________(да/нет).

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об  отказе  в

удовлетворении требований заявителя_________________(да/нет).

3. Расписка   в    получении   жалобы,   подписанная   руководителем

организации, оказывающей услугу,_________________(да/нет).

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3,  прилагаю  к  жалобе

_______(да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О._________________________

паспорт серия______N___________

выдан__________________________

_______________________________

дата выдачи____________________

контактный телефон_____________

Подпись________________________

Дата___________________________