Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение N 3
к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Присмотр и уход" на
территории Омсукчанского городского округа

                              ______________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя ответственного

                                                              органа

                              ______________________________________

                              Администрации Омсукчанского городского

                                                             округа)

                              от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________,

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

           (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________,

допущенное _________________________________________________________

           (наименование   организации,    допустившей     нарушение

                                стандарта качества)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание   нарушения,  в  т.ч.  участники,   место,  дата  и  время

                          фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание   нарушения,  в  т.ч.  участники,   место,  дата  и  время

                          фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание   нарушения,  в  т.ч.  участники,   место,  дата  и  время

                          фиксации нарушения)

    До момента  подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу, __ (да/нет);

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу,  (да/нет).

    Для подтверждения представленной  мной информации у меня имеются

следующие материалы:

    1. Официальное   письмо   организации,   оказывающей   услугу, о

принятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).

    2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе

в удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет).

    3. Расписка  в  получении   жалобы,   подписанная  руководителем

организации, оказывающей услугу, _________________ (да/нет).

    4. _____________________________________________________________

    5. _____________________________________________________________

    6. _____________________________________________________________

Копии   имеющихся   документов, указанных  в  п. 1 - 3,  прилагаю  к

жалобе ___________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ___________________________

паспорт серия ______ N ___________

выдан ____________________________

__________________________________

дата выдачи ______________________

контактный телефон _______________

Подпись __________________________

Дата _____________________________