Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Тенькинского городского округа
Магаданской области
от 27.02.2017 N 59-па

Приложение N 2
к постановлению администрации
Тенькинского городского округа
Магаданской области
от 23 июня 2016 N 334-па

                        Главе Тенькинского городского округа

                        Магаданской области ________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                        от гражданина (ки) _________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                        проживающего (ей) по адресу: _______________

                        ____________________________________________

                                     (почтовый адрес)

Заявление
о смене места жительства

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

дата рождения ____________________, паспорт _______________________,

                                                (серия, номер,

___________________________________________________________________,

                       дата выдачи, кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу включить меня в  список  граждан,  изъявивших желание  сменить

место   жительства  в  рамках   реализации   муниципальной программы

"Содействие   населению   Тенькинского   района   в  переселении  по

Магаданской   области",  утвержденной  постановлением  администрации

Тенькинского  района  от 26 сентября 2013 N 355-па  "Об  утверждении

муниципальной программы "Содействие населению Тенькинского района  в

переселении  по  Магаданской  области"  и  подпрограммы  "Содействие

муниципальным  образованиям  в  оптимизации  системы  расселения  по

Магаданской области  на 2016 - 2020 годы  государственной  программы

Магаданской области "Обеспечение качественными жилищно-коммунальными

услугами и комфортными условиями  проживания  населения  Магаданской

области   на   2016 - 2020 годы",     утвержденной    постановлением

администрации Магаданской области от 12 декабря 2013 г. N 1256-па".

Желаемый пункт места жительства ___________________________________.

                                 (наименование населенного пункта)

Я являюсь пенсионером  по  возрасту / инвалидом  первой  или  второй

группы / гражданином,     не    достигшим    пенсионного    возраста

(нужное подчеркнуть).

В составе моей семьи присутствует член семьи, являющийся пенсионером

по возрасту / инвалидом первой или второй группы, инвалидом  третьей

группы, ребенком возраста от 0 до 5 лет, ребенком возраста  от 6  до

17 лет (нужное подчеркнуть).

Я,   а   также   члены  моей  семьи,  не  имею(т) / имею(т)  (нужное

подчеркнуть) жилых помещений в пользовании и (или)  в  собственности

на территории Магаданской области  (за исключением жилых помещений в

населенном пункте, из которого гражданин выезжает).

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________________

                           (Фамилия, Имя, Отчество,

____________________________________________________________________

                               дата рождения)

паспорт __________________ выдан ___________________________________

        (серия, номер)                       (дата выдачи,

____________________________________________________________________

                             кем выдан)

проживает по адресу: _______________________________________________

дети:

____________________________________________________________________

             (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт) ______________ выдан ____________

                                   (серия, номер)

____________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

проживает по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________

             (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт) ______________ выдан ____________

                                   (серия, номер)

____________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

проживает по адресу: _______________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________ __________________________________________________

(степень родства)      (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт) ______________ выдан ____________

                                   (серия, номер)

____________________________________________________________________

                      (дата выдачи, кем выдан)

проживает по адресу: _______________________________________________

_________________ ______________