Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Магаданской области

от 9 марта 2017 г. N 146-пп

"Приложение N 1

к Положению о почетном звании

"Почетный работник культуры

Магаданской области"

(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Почетный работник культуры Магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Должность, место работы:_________________________________________

                                     (наименование должности)

____________________________________________________________________

                   (точное наименование организации)

___________________________________________________________________.

3. Пол: ___________________________________________________________.

4. Дата рождения: _________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения: _________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город,

___________________________________________________________________.

                       район, поселок, село, деревня)

6. Образование: ____________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

___________________________________________________________________.

                 год окончания, серия, номер диплома)

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание: __________________________________

___________________________________________________________________.

8. Какими государственными,  ведомственными наградами награжден(а) и

даты награждений: __________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9. Домашний адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________.

10. Общий стаж работы: ____________________________________________.

Стаж работы в отрасли: ____________________________________________.

Стаж работы на последнем месте работы: ____________________________.

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в   высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, министерства, ведомства
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.

____________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика    с    указанием   конкретных    заслуг    лица,

представленного  к  присвоению  почетного  звания "Почетный работник

культуры Магаданской области".

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель:

_______________  ___________________________________________________

    (подпись)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" _______________ _______ г.".