Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Магаданской области

от 16 марта 2017 г. N 176-пп

"Приложение N 1

к Положению о почетном звании

"Почетный работник здравоохранения

Магаданской области"

(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Почетный работник здравоохранения Магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Должность, место работы: ________________________________________

                                    (наименование должности)

____________________________________________________________________

                 (точное наименование организации)

3. Пол: ___________________________________________________________.

4. Дата рождения: _________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

5. Место рождения: _________________________________________________

                            (республика, край, область,

____________________________________________________________________

          округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование: ____________________________________________________

                          (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

                наименование учебного заведения,

____________________________________________________________________

              год окончания, серия, номер диплома)

7. Ученая степень, ученое звание: __________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)    и    даты

награждений: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж работы: ____________________________________________.

Стаж работы в отрасли: ____________________________________________.

Стаж работы на последнем месте работы: ____________________________.

11. Трудовая   деятельность   (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, министерства, ведомства
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

МП.

____________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика   с    указанием    конкретных    заслуг    лица,

представленного к присвоению  почетного  звания  "Почетный  работник

здравоохранения Магаданской области".

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель:

_____________________ ______________________________________________

     (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ____________________ г.".