Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Магаданской области

от 16 марта 2017 г. N 176-пп

"Приложение N 2

к Положению о почетном звании

"Почетный работник здравоохранения

Магаданской области"

(Форма)

Представление
на присвоение почетного звания "Почетный работник здравоохранения Магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Должность, место работы: ________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Дата рождения: _________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

4. Место рождения: _________________________________________________

                            (республика, край, область,

____________________________________________________________________

             округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование: ____________________________________________________

                        (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

                 наименование учебного заведения,

____________________________________________________________________

                год окончания, серия и номер диплома)

6. Какими государственными и ведомственными наградами  награжден(а),

даты награждений: __________________________________________________

___________________________________________________________________.

7. Домашний адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________.

8. Общий стаж работы: _____________________________________________.

Стаж работы в отрасли: ____________________________________________.

Стаж работы в данном коллективе: __________________________________.

9. Трудовая   деятельность   (включая   учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации
поступления	увольнения
1	2	3	4

10. Характеристика с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого

к награждению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

______________________________

         (подпись)

______________________________

  (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"___" _______________ 20___ г.".