Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение N 3
к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ"
муниципальными учреждениями подведомственными
Управлению спорта туризма администрации
Омсукчанского городского округа

                              ______________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя ответственного

                                                              органа

                              Администрации Омсукчанского городского

                                                             округа)

                              от ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________,

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

           (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________,

допущенное__________________________________________________________

          (наименование    организации,    допустившей     нарушение

                              стандарта качества)

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                              нарушения)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                              нарушения)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                              нарушения)

    До момента подачи настоящей  жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу, __ (да/нет);

обращение   к   руководителю   организации,   оказывающей    услугу,

_____ (да/нет).

    Для подтверждения  представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

    1. Официальное    письмо    организации,  оказывающей  услугу, о

принятых мерах по факту получения жалобы _______________(да/нет).

    2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе

в удовлетворении требований заявителя _________________(да/нет).

    3. Расписка  в  получении   жалобы,  подписанная   руководителем

организации, оказывающей услугу, _________________ (да/нет).

    4. _____________________________________________________________

    5. _____________________________________________________________

    6. _____________________________________________________________

Копии имеющихся  документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе

_______(да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ___________________________

паспорт серия ______ N ___________

выдан ____________________________

__________________________________

дата выдачи ______________________

контактный телефон _______________

Подпись __________________________

Дата _____________________________