Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий из

бюджета муниципального образования

"Хасынский городской округ"

субъектам малого и среднего

предпринимательства

                                  Главе Хасынского городского округа

                                 от ________________________________

                                     (полное наименование субъекта)

                                   _________________________________

                                     (юридический и почтовый адрес)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                              (тел, факс)

                                   _________________________________

                                      (номер и дата свидетельства

                                   _________________________________

                                     о государственной регистрации)

                                   _________________________________

                                        (банковские реквизиты)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                  (ИНН, код ОКПО, данные о лицензии)

Заявление

     Прошу оказать поддержку  в  форме  предоставления   субсидии на

софинансирование ___________________________________________________

                                (указать цель)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

В сумме ____________________________________________________________.

Деятельность осуществляется в сфере _________________________________

____________________________________________________________________.

                         (указать вид деятельности)

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является подлинной, и не возражаю против проверки её достоверности и даю согласие на работу с моими персональными данными.

В случае принятия решения о предоставлении субсидии, прошу перечислить денежные средства на расчётный счёт ______________________.

Должность руководителя организации

(индивидуальный предприниматель) ___________________________ (Ф.И.О.)

                                           (подпись)

Дата М.П.