Приложение N 1. Заявка на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды муниципального образования города Михайловск на 2017 год"

Приложение N 1
к Порядку включения дворовых территорий
многоквартирных домов в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды
муниципального образования "Сусуманский
городской округ" на 2017 год"

Заявка
на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды муниципального образования города Михайловск на 2017 год"

Дата _________________

Куда: в Управление городского  хозяйства  и  жизнеобеспечения  территории

Сусуманского городского округа

Наименование участника отбора ___________________________________________

Местонахождение участника отбора ________________________________________

                    (юридический адрес и почтовый адрес, местожительства)

_________________________________________________________________________

ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) __________________________________

Паспортные данные (для физического лица) ________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Изучив  Порядок  включения  дворовых  территорий МКД в муниципальную

программу    "Формирование  современной  городской  среды  муниципального

образования "Сусуманский городской округ" на 2017 год"

_________________________________________________________________________

               (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

         (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

    Предлагаем включить _________________________________________________

                                  (адрес территории МКД,

_________________________________________________________________________

                    вид работ по благоустройству)

     В  случае,  если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана

для  производства  работ по ремонту и благоустройству дворовых территорий

многоквартирных  домов,  просим  Вас  письменно уведомить уполномоченного

предстателя собственников помещений:

_________________________________________________________________________

                     (ФИО представителя, адрес)

К настоящей заявке прилагаются документы на __ л.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)