Приложение N 2. Наградной лист для награждения знаком отличия Магаданской области "За заслуги перед Магаданской областью"

Приложение N 2

Утверждена
постановлением Правительства
Магаданской области
от "01" июня 2017 г. N 523-пп

(Форма)

Наградной лист
для награждения знаком отличия Магаданской области "За заслуги перед Магаданской областью"

1. Фамилия: ________________________________________________________

имя, отчество (при наличии):________________________________________

2. Должность, место работы:_________________________________________

                                   (точное наименование

____________________________________________________________________

          организации с указанием организационно-правовой

____________________________________________________________________

                         формы и должности)

3. Пол: _____________ 4. Дата рождения: ____________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения:__________________________________________________

                         (субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

                      муниципальное образование)

6. Образование: ____________________________________________________

                    (наименование образовательной организации,

____________________________________________________________________

                               год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание:___________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)    и    даты

награждений: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а)  и

даты награждений: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес: ________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Общий стаж работы: _____________________________________________

12. Стаж работы в отрасли: _________________________________________

13. Стаж работы в должности: _______________________________________

                                  (для руководящих работников)

14. Трудовая   деятельность  (включая  обучение  в  профессиональных

образовательных организациях и образовательных организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

15. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого к

награждению знаком отличия "За заслуги перед Магаданской областью".

Кандидатура ________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы награждаемого)

рекомендована общим собранием коллектива  организации,  предприятия,

учреждения _________________________________________________________

                         (наименование организации)

протокол N ______________ от "____" __________________ 20___ г.

   Руководитель организации,               Председательствующий

   предприятия, коллектива                   на общем собрании

   организации, учреждения                предприятия, учреждения

________________________________    ________________________________

________________________________    ________________________________

     (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)

________________________________    ________________________________

         (подпись)                              (подпись)

    М.П.

"___" ____________ 20___ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

Глава муниципального образования

________________________________    ________________________________

       (фамилия, инициалы)                      (подпись)

                                       М.П.

                                     "___" ____________ 20___ г.

     Руководитель органа

    государственной власти

     Магаданской области

________________________________    ________________________________

       (фамилия, инициалы)                      (подпись)

                                       М.П.

                                     "___" ____________ 20___ г.