Приложение N 1. Акт осмотра выявленного объекта самовольной постройки

Приложение N 1
к Порядку
выявления и сноса (вывоза)
самовольных построек на территории
муниципального образования
"Среднеканский городской округ"

                Форма акта осмотра выявленного объекта

Акт N _____
осмотра выявленного объекта самовольной постройки

п. Сеймчан                               "___" ____________ 20__ года

время: _____ ч. ____ мин.

Настоящий акт составлен _____________________________________________

_____________________________________________________________________

                (указывается наименование органа, Ф.И.О.,

                    должность лица, составившего акт)

о том, что на земельном участке (территории) ________________________

_____________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта либо привязка к близлежащим объектам

            капитального строительства, земельным участкам,

                      имеющим адресную привязку)

расположен самовольно размещенный объект.

Описание   объекта   (вид  (тип)  объекта,   назначение,  технические

характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Признаки объекта капитального строительства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Возможный для установления срок сноса:

_____________________________________________________________________

При составлении акта использовалась следующая аппаратура*:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особые отметки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложения**:

1.

Подпись лица, составившего акт:

_____________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

Подписи иных лиц,   органов   и   организаций,   присутствующих   при

осмотре объекта:

_____________________________________________________________________

        (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

        (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)

______________________________

* В случае осуществления фото- и (или) видеосъемки указывается  марка

(модель) используемой аппаратуры.

** В качестве приложений указываются документы, которые  имелись либо

были представлены в момент  составления  акта,  а  также  фотографии,

видеоматериалы на CD-носителях.