Приложение N 5. Акт передачи на хранение снесенного объекта и (или) имущества, находящегося в нем

Приложение N 5
к Порядку
выявления и сноса (вывоза)
самовольных построек на территории
муниципального образования
"Среднеканский городской округ"

Акт N ____
передачи на хранение снесенного объекта и (или) имущества, находящегося в нем

п. Сеймчан                                "___" _____________ 20__ г.

_____________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа, должность,

                      Ф.И.О. должностного лица)

Составила настоящий акт о том,  что   в   соответствии   с   Порядком

выявления и  сноса  (вывоза) самовольных   построек   на   территории

муниципального    образования   "Среднеканский   городской    округ",

утвержденного постановлением Администрации Среднеканского  городского

округа от __________________ N ____ осуществлено перемещение  объекта

для временного   хранения   на  специализированный  пункт  временного

хранения.

Представитель специализированной организации

_____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

Принял    на    специализированный    пункт    временного    хранения

нижеуказанный объект.

Описание объекта   (вид  (тип)   объекта,   назначение,   технические

характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Лицо,   осуществившее   размещение   самовольной  постройки  и  (или)

некапитального объекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные (при наличии сведений),

      место жительства, в случае если лицо не было установлено,

                     указывается "не установлено")

Имеющиеся повреждения объекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие материальных ценностей в объекте:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место хранения объекта:

_____________________________________________________________________

Объект опечатан. Объекту присвоен следующий N _______________________

Объект для хранения на специализированный пункт передал:

_____________________________________________________________________

                              (подпись)

Объект для хранения на специализированный пункт принял:

_____________________________________________________________________

                              (подпись)