Приложение. Заявка на участие в XI Магаданском международном конкурсе ледовых скульптур "Магаданский хрусталь"

Приложение
к Положению

Заявка
на участие в XI Магаданском международном конкурсе
ледовых скульптур "Магаданский хрусталь"

1. Номинация конкурса ______________________________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения об участнике (участниках команд) конкурса:

N пп	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Домашний адрес и контактные телефоны, e-mail участника	Место работы или учебы участника	Паспортные данные, регистрация	ИНН	N страхового свидетельства

3. Предыдущий опыт участия в конкурсах, создания  ледовых  скульптур

(фото, отзывы в СМИ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Название конкурсной работы ______________________________________

____________________________________________________________________

     (малая ледовая скульптура, большая ледовая скульптура)

            (эскизы конкурсной работы прилагаются)

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

Принимая участие в настоящем конкурсе, я беру на себя ответственность за надлежащее использование инструментов, техники, материалов, соблюдение правил их эксплуатации, а также правил техники безопасности, пожарной безопасности и охраны труда. Я так же беру на себя ответственность за все последствия, включая травмы, связанные с несоблюдением или ненадлежащим соблюдением мною вышеуказанных правил. С условиями участия в конкурсе согласен (согласны).

"___"___________2017 г. _________________ ______________________________

                             Подпись         (фамилия, имя, отчество)

"___"___________2017 г. _________________ ______________________________

                             Подпись         (фамилия, имя, отчество)

Примечание: заявка принимается только при наличии копии паспорта участника (участников команды).