Приложение N 1

Приложение N 1

Руководителю департамента физической

культуры и спорта Магаданской области

___________________________________

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

______________________________________________________________

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное
				звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
_______________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				_____________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "___" ________20__ г. N____
_____________ ___________________ Должность (Фамилия, инициалы) _____________ ___________________ Дата (число, Подпись месяц, год) Место печати (при наличии)				____________ __________________________ Должность (Фамилия, инициалы) _________________________ ___________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати					__________________________ _______________ Руководитель общероссийской (Фамилия, спортивной федерации инициалы) _____________________ ___________ Дата (число, месяц, год) Подпись ________________ __________________ ________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись Место печати