Приложение 11. Типовая форма учетной карточки депутата Магаданской городской Думы

Приложение 11
к постановлению председателя
Магаданской городской Думы
от 30 июня 2017 года N 48-п

Типовая форма
учетной карточки депутата Магаданской городской Думы

Фотография

депутата Магаданской

городской Думы

                          УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

                 депутата Магаданской городской Думы

             (созыв __________________ гг.), избранного

                      "__"__________ 20__ года

                 по избирательному округу N ____

1. Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество ________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

3. Гражданство _____________________________________________________

4. Образование, включая послевузовское профессиональное  образование

(аспирантура, адъюнктура, докторантура):

4.1. Полное наименование оконченного учебного заведения ____________

____________________________________________________________________

Год окончания ______________________________________________________

Специальность (направление) по диплому _____________________________

____________________________________________________________________

Квалификация по диплому ____________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Полное наименование оконченного учебного заведения ____________

____________________________________________________________________

Год окончания ______________________________________________________

Специальность (направление) по диплому _____________________________

____________________________________________________________________

Квалификация по диплому ____________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Полное наименование оконченного учебного заведения ____________

____________________________________________________________________

Год окончания ______________________________________________________

Специальность (направление) по диплому _____________________________

____________________________________________________________________

Квалификация по диплому ____________________________________________

____________________________________________________________________

5. Сведения    о   наличии    ученых     степеней,   ученых   званий

(год присвоения): __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Сведения о выполняемой работе с  начала   трудовой   деятельности

(место работы (учебы, службы),  должность,  периоды  работы  (учебы,

службы), включая предпринимательскую деятельность и т.п.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Место работы, занимаемая должность  на  дату  начала  депутатской

деятельности _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Домашний  адрес    (адрес    регистрации,    адрес   фактического

проживания): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Телефоны:

рабочий _________________________________________

домашний ____________________________________________________

мобильный* _________________________________________________

* Согласование  предоставления    номера     мобильного     телефона

представителям   средств   массовой   информации для комментариев по

вопросам депутатской деятельности:

Да ___________ Нет ___________

    (подпись)       (подпись)

10. Адрес электронной почты: _______________________________________

11. Семейное положение (указать близких родственников: мужа  (жену),

несовершеннолетних детей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Субъект выдвижения в депутаты Магаданской городской Думы

(информация об избирательном объединении, самовыдвижении) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Учредительство (участие, членство)  в  общественном  объединении

(общественной организации, общественном движении, общественном фонде,

общественном   учреждении,   органе  общественной  самодеятельности,

политической партии)

13.1. Форма общественного объединения ______________________________

____________________________________________________________________

Полное наименование объединения ____________________________________

____________________________________________________________________

Должность, период членства _________________________________________

____________________________________________________________________

13.2. Форма общественного объединения ______________________________

____________________________________________________________________

Полное наименование объединения ____________________________________

____________________________________________________________________

Должность, период членства _________________________________________

____________________________________________________________________

13.3. Форма общественного объединения ______________________________

____________________________________________________________________

Полное наименование объединения ____________________________________

____________________________________________________________________

Должность, период членства _________________________________________

____________________________________________________________________

14. Данные российского  паспорта  (серия, номер,  кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Реквизиты   идентификационного  номера  налогоплательщика  (ИНН)

____________________________________________________________________

16. Иные   сведения  (участие  в  выборных  органах  (годы  работы),

увлечения и др.)____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Указанная  в   настоящей   учетной    карточке   информация является

достоверной и может быть мной подтверждена документально.

"__"____________ 20__ г.                  Подпись __________________

   Примечание:

   Заполняется депутатом Магаданской городской Думы  собственноручно

в целях осуществления   депутатской   деятельности   и   обеспечения

деятельности Магаданской городской Думы и передается  в  Магаданскую

городскую Думу (685000, г. Магадан, пл. Горького, д. 1) на весь срок

хранения в городской Думе документов,  предусмотренный   действующим

законодательством, для обработки   (любого   действия (операции) или

совокупности действий (операций),   совершаемых   с   использованием

средств автоматизации  или   без использования   таких   средств   с

персональными данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление,   доступ),

обезличивание,        блокирование,       удаление,     уничтожение)

персональных данных.