Приложение 3. Письменное согласие работника на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение 3
к Правилам
обработки персональных данных
в Магаданской городской Думе

                                                       Председателю

                                         Магаданской городской Думы

                               ____________________________________

                              (инициалы,  фамилия председателя либо

                               лица,  исполняющего его обязанности)

                               от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                               ____________________________________

                               ____________________________________

                                паспорт: серия _____ N ____________

                               выдан: _____________________________

                               ____________________________________

Письменное согласие
работника на получение его персональных данных у третьей стороны

      Я, _________________________________________________________,

в соответствии со ст. 86 ТК РФ _________________________________ на

                                    (согласен, не согласен)

получен моих персональных данных, а именно: _______________________

у _________________________________________________________________

    (ф.и.о. физического лица или название организации, у которых

                        получается информация)

    О  целях,    предполагаемых  источниках  и  способах  получения

персональных  данных,  а  также  о  характере  подлежащих получению

персональных данных и последствиях отказа дать  письменное согласие

на их получение предупрежден(а).

"___"____________ 20__ г. _____________ ___________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)

Примечание:

1. Вместо  паспорта  могут  указываться   данные   иного  основного

документа, удостоверяющего личность работника.

2. Письменное  согласие  граждан  заполняется  и  подписывается ими

собственноручно в присутствии работника организации.

3. Перечень  персональных  данных   уточняется   исходя   из  целей

получения согласия.