Приложение 1. Запрос на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 1
к Правилам рассмотрения
запросов субъектов
персональных данных
или их представителей в
Магаданской городской Думе

                                                       Председателю

                                         Магаданской городской Думы

                               ____________________________________

                               (инициалы, фамилия председателя либо

                                лица, исполняющего его обязанности)

                               от ________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество субъекта

                                       персональных данных либо его

                                                     представителя)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                              _____________________________________

                              ____________________________________,

                              телефон: ____________________________

                              электронный адрес: __________________

Запрос
на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

    В период с "___"___________ 20__ г. по "___"__________ 20___ г.

обрабатывались    (1)*    следующие     (вариант     дополнительно:

специальные (2)*;  биометрические (3)*  персональные   данные (4)*:

________________________ __________________________________________

         (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью ___________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

в форме ___________________________________________________________

                 (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных - ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  (Ф.И.О., данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего

  личность субъекта персональных данных, дата выдачи документа и

   выдавший его орган) оператором - Магаданской городской Думой

              (г. Магадан, пл. Горького, д. 1).

    Обработка проводилась в рамках ________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

 (номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие

  факт обработки персональных данных Магаданской городской Думой)

что подтверждается ________________________________________________

__________________________________________________________________.

 (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

            отношениях с Магаданской городской Думой)

    В связи с _____________________________________________________

                              (обоснование причин)

и на  основании ч.ч. 3 и 7 ст. 14, ст. 18, ч. 1 ст. 20 Федерального

закона от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу

предоставить  следующую  информацию, касающуюся обработки указанных

персональных данных:

__________________________________________________________________.

  (существо запроса с учетом ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 27

          июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

________________________________________________      _____________

   (Ф.И.О. субъекта персональных данных либо            (подпись)

          его представителя) (подпись)

"___"______________ 20__ г.

--------------------------------

 (1)* Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  обработка  персональных  данных -

любое действие (операция)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с   использованием   средств   автоматизации  или  без

использования таких средств с персональными данными, включая  сбор,

запись,    систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,  передачу

(распространение,     предоставление,    доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

 (2)* Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных

данных касаются расовой, национальной  принадлежности, политических

взглядов,   религиозных   или    философских  убеждений,  состояния

здоровья, интимной жизни.

 (3)* Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О   персональных  данных"  биометрические    персональные

данные - сведения,    которые   характеризуют    физиологические  и

биологические особенности человека,  на  основании   которых  можно

установить его личность  и которые  используются   оператором   для

установления личности субъекта персональных данных.

 (4)* Согласно  ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О   персональных данных"    персональные   данные - любая

информация,  относящаяся  к  прямо  или  косвенно определенному или

определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).