Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "22" декабря 2017 г. N 1098-пп

"Приложение N 1
к Положению о предоставлении субсидий
из областного бюджета социально ориентированным
некоммерческим организациям Магаданской области

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета

       _______________________________________________________

            (полное наименование некоммерческой организации)

1. О социальном проекте

1. Грантовое направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту
	(приоритетное направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту, выбрать одно из 13 приоритетных направлений, см. постановление Правительства Магаданской области от 18 февраля 2016 г. N 97-пп "Об утверждении Положения о предоставлении субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям Магаданской области")
2. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант
3. Краткое описание проекта
	Внимание! По сути, это текстовая презентация проекта, отражающая основную идею проекта, целевую аудиторию, содержание проекта и наиболее значимые ожидаемые результаты. Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в СМИ и в сети Интернет). При подаче заявки заявитель подтверждает корректность приведенной информации и согласие на размещение ее для всеобщего сведения на официальном сайте Правительства Магаданской области, других сайтах в сети "Интернет" и в средствах массовой информации.
4. География проекта
	Следует указать территорию реализации проекта (один или несколько федеральных округов, регионов или муниципалитетов). В случае если в уставе организации указана конкретная территория её деятельности, такое ограничение должно быть учтено при определении географии проекта.
5. Дата начала реализации проекта
	(день, месяц, год)
6. Дата окончания реализации проекта
	(день, месяц, год)
7. Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (в рублях)
8. Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Магаданской области (в рублях)
9. Софинансирование организации - заявителя (в рублях)
10. Обоснование социальной значимости проекта
11. Целевые группы проекта
12. Цели проекта	1.
	Следует указать не более 3 целей проекта (как правило, формулируется одна цель проекта).
13. Задачи проекта	1. 2. 3.
	Внимание: при формировании календарного плана мероприятия формируются в привязке к этим задачам.
14. Способы распространения информации о проекте
	Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий (СМИ, социальные сети, в сети Интернет, печатная продукция, другое).
15. Количественные результаты	Показатель	Плановое значение показателя
	количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта
	количество человек, получивших благотворительную помощь в натуральной форме
	количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе
	количество человек, получивших юридическую помощь на льготной основе
	И т.д.
	Можно использовать типовые варианты из предлагаемого перечня, а также сформулировать свои конкретные, измеримые в числовых либо процентных значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации проекта.
16. Качественные результаты
	Следует указать результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.).
17. Дальнейшее развитие проекта
	Заполняется по желанию заявителя. Можно привести планы по реализации проекта после завершения финансирования и указать отложенный социальный эффект).
18. Источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем
	По желанию заявителя можно указать предполагаемые источники ресурсного обеспечения реализации проекта после завершения финансирования.

2. Руководитель проекта

1. ФИО руководителя проекта
2. Должность руководителя проекта в организации-заявителе
3. Дополнительная информация о руководителе проекта (учёное звание, учёная степень, членство в коллегиальных органах и т.п.)
4. Рабочий телефон руководителя проекта	+7
5. Мобильный телефон руководителя проекта	+7
6. Электронная почта руководителя проекта
7. Образование руководителя проекта
	(указывается уровень - высшее, среднее профессиональное и пр.)

3. Команда проекта

В данном разделе следует заполнить нижеприведённую форму на каждого ключевого члена команды проекта.
1. ФИО члена команды
2. Должность ИЛИ роль в заявленном проекте
3. Образование
		(указывается уровень образования - высшее, среднее профессиональное и пр.)
4. Примечания
		Заполняется по желанию заявителя 4. Организация-заявитель
1. Полное название организации
2. Сокращенное название организации
3. ОГРН
4. ИНН
5. КПП
6. Код по ОКПО
7. Код (ы) по ОКВЭД
8. Юридический адрес организации
9. Почтовый адрес, Фактическое место нахождения организации
		Следует указать фактический адрес организации, включая почтовый индекс.
10. Основные виды деятельности организации
		Следует указать не более 5 видов деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с ее уставом.
11. Контактный телефон организации		+7
		Следует указать номер телефона, по которому можно связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет.
12. Адрес электронной почты для направления организации юридически значимых сообщений
		Следует указать адрес электронной почты, по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы.
12.1 Адрес электронной почты для внешних коммуникаций
		Следует указать адрес электронной почты, по которому журналисты и другие заинтересованные лица могут связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет.
13. Организация в сети Интернет
13.1. Веб-сайт
		Если у Вашей организации нет сайта, следует написать "нет".
13.2. Группы в соц. сетях
		Следует указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях, если ссылок несколько - они должны быть разделены запятыми. Если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет".
14. ФИО руководителя организации
14.1 Должность руководителя организации
		(в соответствии с уставом)
14.2 Городской телефон руководителя организации
		(с кодом населенного пункта)
14.3 Мобильный телефон руководителя
14.4 Адрес электронной почты руководителя
15. Информация о наличии коллегиального органа управления
		Указать наименование, если у организации-заявителя есть коллегиальный орган управления (совет, президиум и т.п.).
16. Главный бухгалтер
		Необходимо указать сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации.
17. Количество членов (участников) организации, из них:
физические лица
юридические лица
18. Количество штатных работников
		На 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки.
19. Количество добровольцев
20. Доходы организации (в рублях) за предыдущий год, ввод числа без запятых и иных знаков		За календарный год, предшествовавший году подачи заявки. Ниже следует указать суммы доходов организации за предыдущий год (в рублях, без копеек). Если по каким-либо из приведённых подразделов доходов не было, следует указать цифру 0 (ноль). Если организация ещё не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, следует указать цифры 0 (ноль) во всех строках.
президентские гранты
гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая президентские гранты)
взносы, пожертвования российских коммерческих организаций
взносы, пожертвования российских граждан
гранты, взносы, пожертвования иностранных организаций и иностранных граждан
средства, полученные из федерального бюджета
средства, полученные из бюджета субъекта Российской Федерации
средства, полученные из местных бюджетов
доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав
внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.)
прочие доходы
21. Количество благополучателей за предыдущий год (с января по декабрь): физические лица, юридические лица
22. Основные реализованные проекты и программы за последние 5 лет		Указывается количество граждан и (или) организаций, получивших безвозмездные блага от организации-заявителя за календарный год, предшествующий году подачи заявки.
		N	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источник финансирования	Период выполнения		Основные результаты
						Начало	Окончание
		1.
23. Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические и информационные ресурсы		Необходимо указать сроки реализации таких программ и проектов, объем и источник их финансирования, названия и основные результаты таких проектов. Варианты источников финансирования: президентский грант; субсидия Минэкономразвития России; иная субсидия из федерального бюджета; субсидия (грант) из регионального бюджета; субсидия (грант) из местного бюджета; грант от внебюджетных источников; иной источник финансирования. Заполняется по желанию заявителя.
помещение
	Указывается площадь и вид права использования, назначение помещения.
оборудование
другое
23. Публикации в СМИ:
		Заполняется по желанию заявителя указать ссылки на публикации в СМИ с информацией о деятельности организации-заявителя.
25. Дата регистрации организации
		Указать дату регистрации организации в регистрирующем органе. 5. Банковские реквизиты организации - заявителя
1. Наименование учреждения банка
2. Местонахождение банка
		(Адрес местонахождения)
3. ИНН банка

4. КПП банка

5. Корреспондентский счет
6. БИК банка
7. Расчетный счет

6. Календарный план реализации проекта

N пп	Задача*	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)
* Задачи переносятся из раздела "О проекте". Указание в календарном плане иных задач, помимо указанных ранее в разделе "О проекте", не допускается.

7. Смета
расходов, связанных с реализацией Социального проекта

N п/п	Наименование мероприятий, статьи расходов	Финансирование (рублей):								Сроки реализации мероприятия
		за счет субсидии				за счет собственных средств
		I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.	I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Мероприятие 1.
	Статьи расходов
Мероприятие 2.
	Статьи расходов
Итого по мероприятиям:
Итого по Социальному проекту

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

_________________________________   ____________ ____________________

    (наименование должности          (подпись)   (фамилия, инициалы)

        руководителя

  некоммерческой организации)

"___"__________ 20_г.

МП.