Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Магадана
от 23.01.2018 N 118

Предложение
о включении в адресный перечень общественных территорий, подлежащих благоустройству в первоочередном порядке в рамках муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Магадан" на 2018 - 2022 годы"

Ф.И.О. гражданина __________________________________________________________

Адрес проживания, телефон __________________________________________________

Предлагаю включить в адресный перечень общественных территорий, подлежащих благоустройству в первоочередном порядке в рамках муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Магадан" на 2018 - 2022 годы", следующие территории:

Наименование и адрес общественной территории			Наименование и адрес общественной территории

Разъяснение о порядке заполнения

Проставьте любой знак в столбце справа от наименования общественной территории, но не более чем за 5 (пять) общественных территорий, в пользу которых сделан выбор.

Бланк, в котором знаки проставлены более, чем в 5 (пяти) местах, либо бланк, в котором знак не проставлен ни в одном из мест для голосования, - считается недействительным.

Даю свое согласие уполномоченным должностным лицам мэрии города Магадана, зарегистрированной по адресу: г. Магадан, пл. Горького, д. 1 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, содержащих данные о фамилии, имени, отчестве, домашнем адресе и телефоне. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме _______________________

                                               (подпись)