Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства образования
и молодежной политики Магаданской области
от "19" февраля 2018 г. N 121/112

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему документов в целях
подбора и учета граждан,
желающих установить
опеку (попечительство)
над несовершеннолетними

В ________________________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________, документ, удостоверяющий личность: ________

___________________________________________________________________,

          (наименование, серия, номер, дата и место выдачи)

место жительства ___________________________________________________

                        (согласно сведениям о регистрации)

место пребывания ___________________________________________________

                        (адрес фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

(попечителем)

прошу передать мне под опеку (попечительство)

несовершеннолетнего(их) ___________________________________________

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       дата(ы) рождения)

		прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной
		основе несовершеннолетнего (их)________________________________

__________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), дата(ы)

рождения)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

родителем

   Материальные     возможности,   жилищные   условия,    состояние

здоровья и характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка (детей)

под  опеку (попечительство)  либо  принять в  семью на   воспитание

в    иных   установленных  семейным  законодательством   Российской

Федерации  формах.

По месту моего жительства зарегистрированы следующие лица:

____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), год рождения,

                            степень родства

____________________________________________________________________

     граждан, зарегистрированных по месту жительства заявителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    Подтверждаю, что я  не имею и не имел судимости, не  подвергаюсь

и не подвергался уголовному  преследованию*  за  преступления против

жизни и  здоровья,  свободы, чести и достоинства личности**, половой

неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,     здоровья     населения     и    общественной

нравственности,  а  также против общественной безопасности,  мира  и

безопасности   человечества;   не  имею  неснятой  или  непогашенной

судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.

* за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям.

** за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления.

Являюсь (не являюсь) получателем пенсии________________________.

    (нужное подчеркнуть)          (указать вид пенсии (при наличии))

Размер пенсии составляет: _________________________________________.

                            (указать размер пенсии (при наличии))

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________

 (по желанию гражданина указывается наличие у него необходимых

               знаний и навыков в воспитании детей,

____________________________________________________________________

       в том числе информация о наличии документов об образовании,

                  профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________

прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

                       отсутствии у гражданина

____________________________________________________________________

обстоятельств, указанных в пункте 1 статьи 127 Семейного кодекса

                         Российской Федерации,

____________________________________________________________________

иная информация об обстоятельствах, имеющих существенное значение

                      для рассмотрения заявления)

Подтверждая вышеуказанные сведения, сообщаю, что я осведомлен об

ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной

информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

____________________________________________________________________

                           (подпись, дата)