Приложение N 5. Представление к поощрению Почетной грамотой министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

Приложение N 5
к приказу Минздрава Магаданской области
от 13.04.2018 г. N 176

Представление
к поощрению Почетной грамотой министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

1. Фамилия__________________________________________________________

имя, отчество_______________________________________________________

2. Должность, место работы__________________________________________

                                  (наименование должности)

____________________________________________________________________

                  (точное наименование организации)

____________________________________________________________________

3. Дата рождения____________________________________________________

                               (число, месяц, год)

____________________________________________________________________

4. Какими  государственными   наградами   либо   иными   поощрениями

награжден (а) (поощрен(а)    и    даты награждений       (поощрений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Общий стаж работы____________ Стаж работы в отрасли______________

Стаж работы в данном коллективе_____________________________________

6. Характеристика с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого

к поощрению_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом,

   органом местного самоуправления сельского поселения, первичными

                  профсоюзными организациями)

____________________________________________________________________

    (наименование организации, органа местного самоуправления

                       сельского поселения)

____________________________________________________________________

                (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации       Председатель собрания коллектива

                               или его совета (или председатель

                             первичной профсоюзной организации)

__________________________     ________________________________

       (подпись)                          (подпись)

_________________________      ________________________________

  (фамилия и инициалы)               (фамилия и инициалы)

М.П.

"__"____________ _____г.