Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к приказу Минздрава Магаданской области
от 12.04.2018 г. N 172
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N ________ от "_______________________" 20 __год
__________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
__________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
__________________________________________________________________
(документ удостоверяющий личность - серия,
номер, выдан кем и когда)
__________________________________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
__________________________________________________________________
(адрес регистрации, места жительства)
__________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
__________________________________________________________________
(первичное/ повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.