Приложение N 3. Заявление о направлении в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 3
к приказу Минздрава Магаданской области
от 12.04.2018 г. N 172

Заявление
о направлении в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Я, _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения (число, месяц, год)

1. пол ___________________________________________________________

2.проживающий по адресу (адрес фактического проживания) __________

__________________________________________________________________

              (почтовый адрес, контактный телефон)

3.данные документа, удостоверяющие личность и гражданство ________

__________________________________________________________________

        (наименование, номер, серия, кем и когда выдан)

4. адрес регистрации по месту жительства _________________________

__________________________________________________________________

5. электронный адрес ( при наличии) ______________________________

6. данные  страховой    медицинской   организации, серия  и  номер

страхового медицинского обязательного   медицинского   страхования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.данные СНИЛС (страхового номера индивидуального  лицевого счета)

__________________________________________________________________

Прошу рассмотреть   на  комиссии  министерства   здравоохранения и

демографической политики Магаданской области по  отбору  пациентов

для проведения процедуры ЭКО вопрос  о   возможности   направления

для проведения процедуры ЭКО в ___________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

             Подпись пациента ____________________/

Дата _________________________

Примечание: к заявлению прилагаются:

- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.);

-копия полиса медицинского страхования;

- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- документ, подтверждающий наличие льготной категории;

- заявление о согласии на обработку персональных данных.