Приложение N 5. Протокол заседания комиссии по отбору и направлению граждан в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 5
к приказу Минздрава Магаданской области
от 12.04.2018 г. N 172

Протокол
заседания комиссии по отбору и направлению граждан в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ____________ от "________________________" 20 ___________ год

Состав комиссии: Пацан О.В., Байдин В.А., Выборнова Е.Н.,

                      Дьячек Н.В., Баторова Н.А.

__________________________________________________________________

Приглашенные:

__________________________________________________________________

Представлена документация пациента: ______________________________

Адрес: ___________________________________________________________

Заключение комиссии: _____________________________________________

Выдать направление гражданину  на  оказание  медицинской  помощи с

использованием ВРТ _______________________________________________

__________________________________________________________________

          (указать медицинскую организацию оказывающую ВРТ)

Поставить  гражданина    в лист    ожидания     граждан,   которым

показана   медицинская     помощь    с     использованием     ВРТ:

__________________________________________________________________

            (указать порядковый номер из листа ожидания)

Направить гражданина на  проведение  дополнительного  медицинского

обследования: ____________________________________________________

Отказать гражданину в организации медицинской помощи при бесплодии

с использованием ВРТ: ____________________________________________

Председатель комиссии:

Секретарь комиссии: