Приложение N 2. Заявление о предоставлении места для захоронения умершего (ей)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на захоронение и
подзахоронение на гражданских кладбищах
муниципального образования
"Омсукчанский городской округ

В МКУ "ОЭЦ" Омсукчанского городского округа

От кого _________________________________________________________

Проживающего:________________ Паспорт: Серия_____N_______________

выдан "___"___________ 20___г. Контактный телефон _______________

Заявление

    Прошу  предоставить   место   для   захоронения умершего (ей)

_________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, степень родства)

который(ая) приходился мне ______________________________________

                                     (степень родства)

Дата рождения _________________ Дата смерти______________________

Свидетельство  о  смерти  (справка о смерти): серия __________ N

Дата выдачи "__"_______г. на кладбище в__________________________

                                       (наименование населенного

                                                 пункта)

Приложение: 1.___________________________________________________

            2.___________________________________________________

            3.___________________________________________________

            4.___________________________________________________

            5.___________________________________________________

            6.___________________________________________________

 Подпись заявителя ________________ (______________________________)

                       (дата)              (фамилия, инициалы)