Приложение N 1. Заявление для обследования квартиры

Приложение N 1
к Положению о межведомственной
комиссии по оценке и
обследованию помещений
для признания жилых помещений
пригодными (непригодными) для
проживания граждан, а также
многоквартирных домов аварийными и
подлежащими сносу или реконструкции
на территории Среднеканского
городского округа

                                         В межведомственную комиссию

                                         по  оценке  и  обследованию

                                         помещений   для   признания

                                         жилых  помещений пригодными

                                         (непригодными)          для

                                         проживания граждан, а также

                                         многоквартирных       домов

                                         аварийными   и  подлежащими

                                         сносу   или   реконструкции

                                         на               территории

                                         Среднеканского   городского

                                         округа

                                         от ________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя полностью)

                                         ___________________________

                                              проживающего (ей) по

                                                    адресу

                                         ___________________________

                                          (адрес постоянного места

                                            жительства полностью)

                                         контактный телефон ________

                                         ___________________________

Заявление

    Прошу  направить   межведомственную  комиссию  для  обследования

квартиры (дома), расположенной (го) по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

(указывается  адрес  квартиры, помещения, жилого  или нежилого дома,

                   который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании _______________________________

____________________________________________________________________

   указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

    В связи ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются   фактическое  состояние  помещения, имеющиеся  дефекты

помещения, которые   могут   служить   основанием,   для   признания

                  помещения непригодным для проживания)

    Приложение: ____________________________________________________

      указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

______________ ____________________ ________________________________

     (дата)     (подпись заявителя)      (фамилия, имя, отчество,

                                                 заявителя)