Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Положению О межведомственной
комиссии по оценке и обследованию
помещений для признания жилых
помещений пригодными (непригодными)
для проживания граждан, а также
многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу или
реконструкции на территории
Среднеканского городского округа

Акт
обследования помещения

    N ______                                  ______________________

                                                      (дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение  помещения, в том числе  наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

___________________________________________________________________,

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

   органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                              комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    и членов комиссии ______________________________________________

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    при участии приглашенных экспертов _____________________________

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

  и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    произвела обследование помещения по заявлению __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                                 лица)

    и составила настоящий акт обследования помещения _______________

____________________________________________________________________

  адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию  территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических    значений    показателя  или  описанием    конкретного

несоответствия _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и

других видов контроля и исследований _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

    Рекомендации   межведомственной   комиссии и предлагаемые  меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии

    Председатель межведомственной комиссии

_______________ ____________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии

_______________ ________________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О.)

_______________ ________________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О.)

_______________ ________________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О.)

_______________ ________________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О.)