Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению

                                        МБУ "Центр культуры, досуга и

                                 кино Ягоднинского городского округа"

                                _____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                паспорт: серия ___________ N ________

                                выдан _______________________________

                                _____________________________________

                                код подразделения ___________________

                                проживающий (ая)_____________________

                                _____________________________________

Заявление

     Я ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

даю согласие муниципальному бюджетному  учреждению  "Центр  культуры,

досуга и кино  Ягоднинского  городского  округа"  на  обработку  моих

персональных данных (персональных данных моего (ей)  сына  (дочери) в

рамках организации и проведения  окружного фестиваля  самодеятельного

художественного       творчества  "Колымское  братство"  посвященного

65-летию Ягоднинского городского округа в 2018 году  "28"  июля  2018

года в соответствии с  Федеральным  законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

"О персональных данных" в следующем составе:

СТАРШЕ 14 ЛЕТ Ф.И.О. участника (полностью) _____________________________________ Число, месяц, год рождения _______________________________________ Адрес регистрации ________________________________________________ Паспорт: серия _____________________ N ___________________________ выдан (кем и когда, полностью) ___________________________________ Персональный ИНН _________________________________________________ Номер страхового пенсионного свидетельства _______________________ ДО 14 ЛЕТ Ф.И.О. участника (полностью) _____________________________________ Число, месяц, год рождения _______________________________________ Адрес регистрации ________________________________________________ Свидетельство о рождении: N ________________ выдан (кем и когда, полностью) _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Номер страхового пенсионного свидетельства _______________________

В случае участия коллектива, заполняется на руководителя

"____" ___________ 20___ г. _________________/_____________________/

                            подпись заявителя  расшифровка подписи

                                                    заявителя