Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на снятие денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                                       В администрацию Омсукчанского

                                       городского округа

                                       от __________________________

                                       зарегистрированного(ой) п

                                       адресу:

                                       _____________________________

                                       тел. ________________________

                                       паспорт: серия _____ N ______

                                       выдан _______________________

                                       от "__" ___________ 20____ г.

Заявление

Прошу выдать  разрешение  на  снятие  денежных  средств  (с  вклада,

алименты, пенсия по инвалидности) в сумме __________________________

____________________________________________________________________

                        (цифрами и прописью)

с лицевого счета N _______________________________________ кредитной

организации ________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование, юридический адрес кредитной организации)

внесенных на имя ___________________________________________________

                     (указать ф.и.о., дату, год рождения)

в связи с тем, что _________________________________________________

                    (указать причину снятия денег, в отношении лиц,

                               находящихся под опекой)

____________________________________________________________________

Обязуюсь представить в отдел опеки  и  попечительства  администрации

Омсукчанского городского  округа  подтверждающие документы о целевом

использовании  денежных   средств,  принадлежащих  совершеннолетнему

недееспособному   гражданину   либо   ограниченному   дееспособности

гражданину

___________           _________       (____________________________)

    Дата               Подпись              Расшифровка подписи

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем   заявлении  и  в   представленных   мною

документах,    а    также    на    обработку   персональных   данных

совершеннолетнего   недееспособного  гражданина  либо  ограниченного

дееспособности гражданина

                       _________      (____________________________)

                        Подпись            Расшифровка подписи